Af farmaceut Pia Knudsen, Styrelsen for Patientsikkerhed
Der sker stadig forvekslinger af dag- og ugedosering i behandlingen med methotrexate. Problemet med forveksling af daglig og ugentlig dosis med Methotrexat har været kendt længe, men Styrelsen for Patientsikkerhed modtager løbende utilsigtede hændelser i Dansk Patientsik-kerhedsdatabase (DPSD), hvor en patient har fået Methotrexate dagligt i stedet for en gang om ugen.
Inden for det sidste år har styrelsen modtaget tre hændelser, som har krævet indlæggelse. Patienterne har ved indlæggelser være knoglemarvpåvirket og har haft en behandlingskrævende infektion - og i et enkelt tilfælde var hændelsen fatal.
Case
Ved ambulatoriebesøg har en patient en voldsom mundbetændelse og tendens til næseblod.
Man opdager at patienten har fået doseret 2,5 mg Methotrexat dagligt i stedet for 2,5 mg en gang om ugen. Fejlen skyldes, at det ikke fremgik af medicinskemaet, at medicinen kun skulle gives x 1 ugl. Optælling af medicinen viste, at der i alt var givet 6 tbl. á 2,5 mg for meget.
Casen er konstrueret ud fra utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdata-base.
Methotrexat anvendt i lave doser til behandling af leddegigt og svær psoriasis er én af de syv lægemiddelgrupper, som Styrelsen for Patientsikkerhed betegner som et risikosituationslægemiddel. Der er en forøget risiko for ordination- og dispenseringsfejl til stede på grund af det atypiske givningsmønster (en gang ugentligt i stedet for en gang dagligt).
En dansk undersøgelse, baseret på hændelser med lavdosis behandling med Methotrexat fra henholdsvis DPSD, erstatnings- og klagesager samt sager fra Giftlinjen i perioden 1999 -2011, fandt, at omkring halvdelen af hændelserne med Methotrexat skete som følge af, at man kommer til at foretage en anden handling, end det der var intentionen. En anden stor årsag var, at den påkrævede viden ikke var tilstede.
Når du håndterer methotrexat, er det derfor vigtigt, at der er skærpet opmærksomhed. Hændelserne peger på, at en synlig og entydig doseringstekst kan være en hjælp i dispenseringen.
Methotrexat er et lægemiddel, som kan have dødelig udgang ved fejlhåndtering. Hændelserne antyder endvidere, at håndtering af methotrexat kræver særlige sikkerhedsforanstaltninger, og at viden om lægemidlet er vigtig for patientsikkerheden.
BREAKING